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徐州市职工医保生育保险待遇及办理指南

徐州市职工医保生育保险待遇及办理指南

2015-06-13 

一、政策依据

1、《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号);

3、《江苏省人口与计划生育条例(修正)》;

4、《徐州市人民政府关于实施<江苏省职工生育保险规定>的意见(徐政规〔20143号);

5、《徐州市职工生育保险医疗费用结算办法(试行)》(徐人社规〔20143号);

6、徐州市职工生育保险和居民医疗保险住院分娩按病种收付费服务协议。

二、待遇申领条件

(一)职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的,职工按照国家规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。

参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。

(二)职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助、产前检查,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。

用人单位首次参加生育保险或中断缴费后补缴生育保险费的,补缴期间不视为连续缴费。在当期缴费到账后职工生育的医疗费用按规定标准结算。

(三)用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付,其中生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

三、申请需提交材料

除提供以下资料外,由单位代领代发的生育保险待遇提供单位的开户银行和银行账号,由本人领取的生育医疗费用(含产前检查费)、一次性营养费的,需要提供本人身份证(原件、复印件)和本人银行卡(存折)账户复印件。

(一)办理生育医疗费用刷卡结算备案手续时,提交申请需提供以下材料:

1、生育:

1)《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2)职工身份证(原件、复印件);

3)生殖健康服务证或准生证(原件、复印件);

4)结婚证(原件、复印件)。

2、计生(住院):

1)《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2)职工身份证(原件、复印件);

3)生殖健康服务证或准生证(原件、复印件)等卫生计生行政出具的符合人口和计划生育法律、法规规定的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或计划生育手术医学证明(原件)。

4)结婚证(原件、复印件)。

以上申请材料经审核后,《徐州市职工生育保险待遇申请表》和证件复印件加盖医保中心业务窗口专用章,入院时由其单位或个人交至定点医疗机构。

(二)女职工异地生育、失业女职工生育、男职工配偶生育的医疗费用及待遇按照零星报销申报,需提供以下材料:

l       住院生育费用:

1、《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2、《徐州市职工生育保险医疗费用粘贴单》;

3、发票(原件);

4、费用明细清单(原件,医院盖章);

5、出院记录或出院小结(原件、复印件,医院盖章);

6、出生医学证明(原件、复印件);

7、生殖健康服务证或准生证(原件、复印件);

8、结婚证(原件、复印件);

9、异地生育须提供医院等级证明;

10、职工的由单位出具情况说明(仅女职工外地生育提供);个人说明并提供异地生育理由的材料;

11、男职工未就业配偶生育另须提供女方未参加居民医保和新农合的证明;

12、失业女职工报销另提供就业失业登记证、本市银行账号(原件、复印件)。

l       门诊生育费用(含流产\计生):

以上生育的各类门诊费用,在计算机程序没有完善之前,均采用零星报销方式。需提供材料:

1、《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2、《徐州市职工生育保险医疗费用粘贴单》;

3、发票(原件);

4、费用明细清单(原件,医院盖章);

5、门诊病历

6、结婚证(原件、复印件);

(三)男职工申请护理津贴需提供材料:

1、《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2、结婚证(原件、复印件);

3、生殖健康服务证或准生证(原件、复印件);

4、出院记录或出院小结(原件、复印件,医院盖章)。

注:男职工配偶无论是否已享受灵活就业、异地医保、居民医保、新农合医保生育医药费用报销,其符合申报条件的男职工仍可享受护理津贴待遇。

(四)参保女职工缴费不足10个月;男职工配偶生育和男职工单独申请护理津贴的男职工单位缴费不足10个月的,待缴满10个月后申请生育保险相关待遇时需提供材料:

1、《徐州市职工生育保险待遇申请表》;

2、结婚证(原件、复印件);

3、生殖健康服务证或准生证(原件、复印件);

4、出院记录或出院小结(原件、复印件,医院盖章);

5、若门诊流产及计生医疗费用已先行结算报销,再申报生育津贴的,需另提供病历(原件、复印件)。

(五)定点医疗机构每月与医保中心结算职工生育保险医疗费用需提供材料:

1、加盖医保中心业务窗口专用章的申报材料;

2、徐州市市区职工生育保险生育(单病种)费用结算申请书;

3、出院记录或出院小结(复印件,医院盖章);

4、徐州市市区职工生育保险医疗费用申报花名册(电子及纸质盖章)。

四、办理流程

每月5日后各工作日内市医保中心服务大厅随时受理单位、个人报送的参保女职工生育申请,对符合规定的进行住院前审批。如所需提供材料不齐全,工作人员当场退回并告知需补齐内容。

参保单位应在女职工住院生育分娩、引产、流产和实施计划生育手术前到医保中心二楼窗口提交申请备案(备案有效期为30天。逾期需重新备案),然后至选择的生育定点医疗机构办理入院手续;

女职工住院引产、流产、分娩属于急诊、急救可以入院后(出院结算前)补办手续,发生的费用直接在生育定点医疗机构结算报销。补办生育备案手续的提供其准确的入出院时间。在非定点医疗机构的生育医疗费用,先自费结账再到医保中心申报。

 

 

 

 

职工生育保险相关待遇

一、产前检查

1、妊娠3个月以上7个月以下,因生育而引起流产、引产的,产前检查定额支付标准为300元;

2、妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元。

二、生育津贴

1、生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30

职工产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。

2、生育津贴享受标准

职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴:

①  生育的,享受98天的生育津贴;

其中难产的,增加15天的生育津贴;

生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;

晚育的,增加30天的生育津贴。

②  妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;

妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;

妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;

妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴;

③  实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;

实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;

④  实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;

实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴;

⑤ 放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴;

⑥ 符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。

三、生育的医疗费用

(一)按生育单病种结算的医疗费用:

1、职工住院分娩或因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术,在二级及二级以下医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金按单元定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。

2、在三级医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金结算按单位定额标准、按病种付费标准的80%与生育定点医疗机构结算(见表1),职工个人自付20%

2、职工个人自付金额计算方式:医疗总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,职工按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,职工按照结算标准的20%自付。

3、职工住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症(见表2),不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用,由职工个人按20%的比例支付;其余符合生育保险或医疗保险规定的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

(二)零星报销的生育医疗费按生育保险定额标准和个人负担比例由医保中心与生育人员个人结算报销。

生育保险定额标准表(表1

                                           (单位:元)

 

1、产后出血

2、产褥感染

3、弥漫性血管内凝血(DIC

4、子宫破裂

5、羊水栓塞

6、妊娠子痫

7、妊娠期糖尿病

8、产后急性肾功能衰竭

9、妊娠急性脂肪肝

10、子宫肌瘤(含卵巢囊肿)手术摘除

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三级医院

二级医院

一级医院

生育

5600

3750

3300

3个月以下流产

800

500

400

3个月以上7个月以下引产

2600

2000

1100

7个月以上引产

2800

2400

1400

放置(取出)宫内节育器

200

200

200

绝育(复通)手术

属于生育保险报销范围内的按实支付

 

符合条件的男职工配偶生育标准为女职工生育定额结算标准的50%

部分并发症、合并症病种(表2

 

1、产后出血

2、产褥感染

3、弥漫性血管内凝血(DIC

4、子宫破裂

5、羊水栓塞

6、妊娠子痫

7、妊娠期糖尿病

8、产后急性肾功能衰竭

9、妊娠急性脂肪肝

10、子宫肌瘤(含卵巢囊肿)手术摘除

 

四、一次性营养费

职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

五、支付途径

生育保险待遇由社会保险经办机构发放给用人单位,由其按规定支付给参加生育保险的职工。无用人单位的直接支付给个人。

因医保生育政策或生育结算程序导致的个人无法刷卡结算生育医疗费用的,报销后直接支付到个人银行账户内。

六、男职工未就业配偶生育

职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的,应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用结算标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

职工未就业配偶按照国家、省人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

七、异地生育

职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用,按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。到医保中心申请报销。

注:

1、如有以下情况,生育保险基金不予支付相关费用:

  (1)违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;

2)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;

3)应当由基本医疗保险基金支付的费用;

4)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;

5)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;

6)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

7)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

8)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);

9)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

2、徐州市生育保险定点医疗机构:

三级医院:一院、二院、三院、中心医院、中医院、九七医院、矿总院 、妇幼保健院;

二级医院:矿一院、矿二院、五院、利国医院、贾汪人民医院、医学院附三院、老年病医院、矿山医院、九龙医院、管道医院;

一级医院:矿务集团义安、三河尖、旗山、张双楼医院、矿务集团总医院庞庄分院、市计划生育指导所、徐州瑞博中西医结合医院。

3、以上医保生育待遇政策和生育定点单位名单如有调整,以人社部门官方公布、告知的最新信息为准。

以上表格请登录:

徐州人力资源和社会保障网(www.jsxz.lss.gov.cn)下载。